Ambulante Versorgung: Medizinische Begutachtung für eine verlässliche Gesundheitsversorgung
Immer dann, wenn medizinische Leistungen außerhalb der Pflegebegutachtung fachlich bewertet werden müssen, ist unsere Abteilung Ambulante Versorgung (AV) gefragt. Im Auftrag der gesetzlichen Krankenkassen begutachten unsere Expertinnen und Experten unter anderem Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen, einschließlich der Anschlussrehabilitation nach einem Krankenhausaufenthalt, sowie Fälle von längerer Arbeitsunfähigkeit.
Zum breiten Aufgabenspektrum gehören außerdem die Prüfung von Heil- und Arzneimitteln sowie Reha-Einrichtungen, die fachliche Einschätzung bei möglichen Behandlungs- oder Pflegefehlern sowie Begutachtungen im Bereich der Hospizversorgung. Mit ihrer unabhängigen medizinischen Expertise trägt die Abteilung dazu bei, Qualität, Transparenz und eine bedarfsgerechte Versorgung im Norden sicherzustellen.
Schwerpunkt Schwerhörigkeit: Begutachtung und Beratung mit Fachkompetenz
Schwerhörigkeit betrifft Millionen Menschen. Wann ist ein neues Hörgerät medizinisch notwendig? Welche Versorgung ist ausreichend? In der Abteilung Ambulante Versorgung spielt die fachliche Bewertung von Hörhilfen eine wichtige Rolle. Mit Mandy Brose arbeitet beim Medizinischen Dienst Nord deutschlandweit die einzige Hörakustik-Meisterin als Gutachterin. Jährlich prüft sie rund 800 Fälle – unabhängig, fair und mit klarem Blick für die Bedürfnisse der Versicherten. Im Interview gibt sie Einblicke in ihren Weg zum MD Nord, ihr Arbeitspensum und die häufigsten Missverständnisse rund um Hörgeräte.
Wie hoch ist das Arbeitspensum in der Begutachtung von Schwerhörigkeit?
Das Auftragsvolumen ist hoch. Rund 800 Gutachten pro Jahr bearbeite ich gemeinsam mit fünf ärztlichen Kollegen. In den meisten Fällen prüfen wir, ob der medizinische Bedarf für ein neues Hörgerät besteht oder ob die bisherige Versorgung noch ausreichend ist. Dabei schauen wir sehr genau hin: Neben audiologischen Messwerten sind auch Dokumentationen aus dem Fachgeschäft entscheidend. Hörtests finden meist in ruhiger Umgebung statt. Wir müssen deshalb sorgfältig bewerten, ob die Versorgung auch im realen Alltag suffizient ist. Unser Anspruch ist klar: Wir prüfen fair, einheitlich und im Sinne der Versicherten.
Wie kommt eine Hörakustik-Meisterin zum Medizinischen Dienst Nord?
Das Thema Pflege und Begutachtung kenne ich aus meiner eigenen Familie. Beruflich wollte ich weiterhin für Menschen arbeiten, aber nicht mehr im Verkauf tätig sein.
2022 habe ich deshalb eine Initiativbewerbung an den MD Nord geschickt. Heute verbinde ich hier zwei Welten: meine fachliche Expertise als Hörakustik-Meisterin und die unabhängige Begutachtung im Gesundheitswesen. Dass ich bundesweit die einzige Hörakustik-Meisterin bei einem Medizinischen Dienst bin, macht die Aufgabe für mich besonders spannend.
Was sollten Versicherte wissen – und welche Mythen begegnen Ihnen häufig?
Ein häufiger Irrtum ist: „Ein Hörgerät brauche ich nur situativ.“ Das stimmt nicht. Das Gehirn muss regelmäßiges Hören trainieren. Wer Hörgeräte nur gelegentlich trägt, verschenkt Potenzial.
Ein weiterer Mythos lautet: „Ein neues Gerät steht mir automatisch nach einer bestimmten Zeit zu.“ Entscheidend ist jedoch nicht das Alter des Geräts, sondern der medizinische Bedarf.
Wichtig ist mir deshalb Transparenz: Wir entscheiden nicht gegen, sondern für eine bedarfsgerechte Versorgung. Jede Begutachtung basiert auf nachvollziehbaren Kriterien und einer sorgfältigen Prüfung aller Unterlagen.
Neue, vielversprechende Medikamente wecken große Hoffnungen, sind aber oft mit sehr hohen Kosten verbunden. Ob die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) eine Therapie übernimmt, prüft der Medizinische Dienst Nord im Rahmen der Arzneimittelbegutachtung sorgfältig im Einzelfall.
Allein 2025 haben unsere Expertinnen und Experten mehr als 6.200 Anträge bewertet – von innovativen Krebstherapien über Off-Label-Use bis hin zu Importarzneimitteln und Schutzimpfungen. Welche Kriterien dabei entscheidend sind und wo gesetzliche Grenzen liegen, erklärt Gutachterin Birte Peitzsch, die seit drei Jahren im Fachbereich Arzneimittelbegutachtung tätig ist.
Viele neue Medikamente kosten mehrere hunderttausend Euro und wecken große Hoffnungen. Welche Rolle spielt der Preis in Ihrer Begutachtung?
Der Preis spielt für unsere Begutachtung keine Rolle, auch nicht bei sehr hochpreisigen Medikamenten wie modernen Onkologika oder Arzneimitteln gegen seltene Erkrankungen.
Entscheidend sind dagegen die individuelle Krankheitssituation, der Zulassungsstatus, die wissenschaftliche Studienlage und Leitlinienempfehlungen. Wir prüfen, ob die Therapie medizinisch sinnvoll, wissenschaftlich belegt und rechtlich zulässig ist. Auf dieser Basis geben wir eine sozialmedizinische Empfehlung ab. Die Entscheidung über die Kostenübernahme trifft anschließend die Krankenkasse.
Wann wird ein Medikament außerhalb seiner Zulassung – also im Off-Label-Use – trotzdem von der GKV übernommen?
Ein Off-Label-Use liegt vor, wenn ein Arzneimittel außerhalb seines zugelassenen Anwendungsgebiets eingesetzt werden soll – meist bei schweren oder seltenen Erkrankungen ohne zugelassene Therapieoptionen.
Eine Kostenübernahme ist nur unter sehr engen Voraussetzungen möglich: Es muss eine notstandsähnliche Situation mit akuter Lebensbedrohung und erheblichem Zeitdruck vorliegen. Zudem braucht es belastbare wissenschaftliche Daten, die einen Nutzen erwarten lassen.
Unsere Bewertung orientiert sich am Sozialgesetzbuch und an der Rechtsprechung. Sind die gesetzlichen oder wissenschaftlichen Voraussetzungen nicht erfüllt, können wir keine positive Empfehlung aussprechen.
Gleichzeitig betrachten wir jeden Fall differenziert. Natürlich kann es Situationen geben, in denen Leib und Leben nicht akut bedroht sind, eine Behandlung aber medizinisch sinnvoll und plausibel ist. Diesen Umstand beschreiben wir dann in unseren Gutachten explizit, damit die Krankenkassen das ganze Bild kennen und mit diesem Wissen ihre Entscheidung treffen können.
Die Bandbreite der Arzneimittelbegutachtung ist groß: von der innovativen Krebstherapie über Importarzneimittel oder sogenannte Lifestyle-Präparate. Wo liegen Unterschiede und Grenzen?
Die Bandbreite ist tatsächlich sehr groß. Aber unsere Prüfkriterien bleiben immer gleich: Eine Therapie muss medizinisch sinnvoll, wissenschaftlich belegt und rechtlich zulässig sein.
Bei Importarzneimitteln schauen wir genau hin: Ist das Medikament in Deutschland zugelassen, aber nicht verfügbar? Oder ist es hier gar nicht zugelassen? Wenn es zugelassene Alternativen in der EU gibt oder eine Zulassung durch die EMA abgelehnt wurde, ist eine positive Begutachtung in der Regel nicht möglich.
Lifestyle-Arzneimittel wie etwa Mittel zur Gewichtsreduktion oder Haarwuchsförderung sind gesetzlich von der Leistungspflicht der GKV ausgeschlossen. Hier sind die Grenzen klar definiert. Unsere Aufgabe ist es, Patientensicherheit, Evidenz und die gesetzlichen Vorgaben konsequent zu berücksichtigen.