Lücke im bisherigen Prüfverfahren
„Wenn Prüfungen auch wirklich alle relevanten Aspekte eines Falls einbeziehen dürfen, können Fehler schneller erkannt und korrigiert werden. Das schützt die Beitragsgelder der Versicherten, stärkt die Fairness im Wettbewerb zwischen den Kliniken und erhöht das Vertrauen in das Gesundheitssystem insgesamt“, erklärt Helge Neuwerk, Vorstandsvorsitzender des Medizinischen Dienstes Nord.
Derzeit müssen Krankenkassen bei der Einleitung einer Prüfung die konkreten Prüfgegenstände gegenüber dem Medizinischen Dienst einzeln benennen. In der Praxis führt dies dazu, dass sich Prüfungen oft auf einzelne Aspekte wie eine bestimmte Diagnose oder Abrechnungsposition beschränken, während andere Auffälligkeiten wie eine nicht ausreichend begründete Verweildauer unberücksichtigt bleiben. Werden im Verlauf der Prüfung weitere Auffälligkeiten festgestellt, können diese häufig nur mit erheblichem bürokratischem Mehraufwand berücksichtigt werden, da zunächst die Zustimmung der kostentragenden Krankenkasse eingeholt werden muss. Auf diese Weise entgehen der gesetzlichen Krankenversicherung rechtmäßige Rückforderungen, deren Mittel anschließend für die Erbringung notwendiger medizinischer Leistungen fehlen.
Umfassende Prüfung aller Abrechnungsaspekte
Mit der vorgeschlagenen Neuregelung soll der Medizinische Dienst künftig automatisch jeden Fall bei entsprechendem Anlass ganzheitlich prüfen dürfen. Das betrifft alle relevanten Faktoren der Abrechnung, etwa Diagnosen, Operationen und Eingriffe, Verweildauern oder die Notwendigkeit einer stationären Krankenhausbehandlung. Bürokratische Erweiterungen des Prüfauftrags wären mit dem neuen Gesetz nicht mehr erforderlich.
„Damit korrigiert der Gesetzgeber eine historisch gewachsene Fehlentwicklung“, betont Dr. Andreas Krokotsch, stellvertretender Vorsitzender und Leitender Arzt des MD Nord. „Während bei Vor-Ort-Prüfungen bereits heute eine umfassendere Betrachtung möglich ist, ist der Prüfauftrag im schriftlichen Verfahren deutlich eingeschränkt. Es ist den Versicherten nicht zu vermitteln, warum nur ein Teil der falschen Abrechnungen korrigiert werden kann und sie mit ihren Beiträgen für den anderen Teil aufkommen müssen. Die GKV-Finanzkommission sieht hier zurecht eine Ungleichbehandlung und einen wesentlichen Grund dafür, dass bestehende Prüfpotenziale nicht ausgeschöpft werden.“
Mehr Korrekturen, geringerer Aufwand, hohe Einsparungen
Auswertungen des MD Nord zeigen, dass erweiterte Prüfungen zu deutlich höheren Korrekturen führen können. So steigt die Wahrscheinlichkeit, fehlerhafte Abrechnungen zu identifizieren, spürbar an, und auch die Höhe der Rückforderungen nimmt zu. Neben zusätzlichen Effekten bei bereits beanstandeten Fällen werden durch die umfassendere Prüfung auch bislang unauffällige Fälle häufiger korrigiert.
Die Kommission geht davon aus, dass der zusätzliche Aufwand für Krankenhäuser gering bleibt. Die notwendigen Abrechnungs- und Falldaten werden bereits heute digital übermittelt und stehen für Prüfungen zur Verfügung. Zusätzliche Anforderungen entstehen vor allem dann, wenn im Einzelfall ergänzende Unterlagen benötigt werden. Das Einsparpotenzial liegt bei rund 460 Millionen Euro jährlich. In Kombination mit weiteren Reformen im Prüfbereich könnten die finanziellen Effekte noch deutlich höher ausfallen. Ziel ist ein einfacheres, einheitlicheres und wirksameres Prüfsystem, das die Abrechnungsqualität verbessert und die Solidargemeinschaft entlastet.
Erhöhung der Prüfquoten
Seit der MDK-Reform 2020 ist die Prüfung von Krankenhausabrechnungen gesetzlich begrenzt: Krankenkassen dürfen je nach Abrechnungsqualität eines Krankenhauses nur 5 bis 15 Prozent der Fälle überprüfen lassen. Die zulässige Prüfquote wird quartalsweise festgelegt und von den Medizinischen Diensten überwacht – überschreiten Krankenkassen diese Grenze, müssen Prüfaufträge abgelehnt werden. Ziel des Systems ist eine einheitliche und planbare Prüfsteuerung. Dies führt in der Praxis jedoch dazu, dass ein erheblicher Teil möglicher Auffälligkeiten ungeprüft bleibt. Seit Einführung der Prüfquoten ist die Anzahl der Fälle, in denen es beim MD Nord aufgrund von Unregelmäßigkeiten zu einer Ausweitung des Prüfauftrags kam, von 10.519 (2019) auf 157 (2025) Fälle deutlich zurückgegangen. 2025 wurden rund 46 Prozent der 72.900 vom Medizinischen Dienst Nord überprüften Krankenhausabrechnungen zu hoch abgerechnet.
Das GKV-Beitragsstabilisierungsgesetz sieht eine Erhöhung der Prüfquoten auf bis zu 25 Prozent vor, wenn weniger als 60 Prozent der geprüften Abrechnungen korrekt sind. Zwischen 60 und 80 Prozent soll die Prüfquote bei 15 Prozent liegen, sind über 80 Prozent der geprüften Abrechnungen fehlerfrei, wird die Prüfquote auf fünf Prozent reduziert. Insgesamt sollen so rund 1,6 Milliarden Euro eingespart werden können.
Der Medizinische Dienst Nord
Der Medizinische Dienst Nord ist der unabhängige Prüfdienst für Gesundheit und Pflege in Norddeutschland. Rund 725 Mitarbeitende engagieren sich an den Beratungs- und Begutachtungszentren in Hamburg, Kiel und Lübeck sowie den Beratungsstellen in Pinneberg und Flensburg für Qualität im Gesundheitswesen. Als unabhängiger und objektiver Gutachter übernimmt der Medizinische Dienst Verantwortung bei der Ermittlung von Pflegegraden, der Bewertung von Krankenhausstrukturen oder bei Prüfungen in der ambulanten Versorgung. Das Ziel: Eine gute und gerechte Gesundheitsversorgung für alle Versicherten in Hamburg und Schleswig-Holstein.