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Mit dem am 1. Januar 2020 in Kraft getretenen MDK-Reformgesetz wurde das bisherige System der Krankenhausabrechnungsprüfung reformiert. Erstmalig wird eine vorausschauend ausgerichtete Überprüfung von Strukturmerkmalen in OPS-Kodes eingeführt. Die Medizinischen Dienste sind für die Überprüfung dieser Strukturmerkmale verantwortlich.

Krankenhäuser haben gemäß § 275d Absatz 1 SGB V die Einhaltung von Strukturmerkmalen des von der zuständigen Stelle herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels nach § 301 Absatz 2 SGB V durch den Medizinischen Dienst begutachten zu lassen, bevor sie entsprechende Leistungen mit den Kostenträgern vereinbaren und abrechnen.

Wenn Sie einen Antrag zur OPS-Strukturprüfung stellen wollen, erhalten Sie von uns hier die hierfür notwendigen Informationen und Dokumente.

In der Richtlinie nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 SGB V über „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V" (StrOPS-RL) wurde festgelegt, dass Krankenhäuser Prüfungen von OPS-Strukturmerkmalen nur beim zuständigen Medizinischen Dienst beantragen können.

Dies bedeutet, dass der Medizinische Dienst Nord die Krankenhäuser in Hamburg und Schleswig-Holstein prüft.

Bitte füllen Sie pro Antragsart (turnusgemäße Wiederholungsprüfung, Wiederholungsprüfung nach Nichterteilung der Bescheinigung, Wiederholungsprüfung nach Mitteilung der Nicht-Einhaltung von Strukturmerkmalen, erstmalige oder erneute Beantragung einer Prüfung) jeweils ein Formular aus, das sämtliche OPS-Kodes umfasst, deren Überprüfung Sie beantragen.

Für die erstmalige Prüfung bereits erbrachter und abgerechneter Leistungen wählen Sie im Jahr 2021 bitte als Antragsart „turnusgemäße Wiederholungsprüfung" aus.

Bitte beachten Sie auch die FAQ des MDS zum Antragsverfahren in 2021 >>Link zu MDS, FAQ StrOPS-Richtlinie, Stand 24.06.21

Schicken Sie bitte das Formular ausgefüllt per E-Mail an strukturpruefungmdk-nordde. Eine zusätzliche Beantragung in Papierform ist nicht nötig.

Wir werden Ihnen den Eingang des Antrages innerhalb von 10 Werktagen (Montag bis Freitag) bestätigen.

Falls Sie den Antrag nicht elektronisch versenden können, schicken Sie bitte das ausgefüllte und unterschriebene Formular an: Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Nord, Abteilung Krankenhaus, Fachbereich Strukturprüfungen, Hammerbrookstraße 5, 20097 Hamburg.

Falls Sie einen bereits gestellten Antrag korrigieren möchten, füllen Sie bitte nicht erneut dieses Formular aus, sondern kontaktieren uns unter strukturpruefung@mdk-nord.de und fügen der E-Mail unsere Bestätigungsmail bei.

Damit die Prüfungen reibungslos stattfinden können, bitten wir Sie, folgende Punkte zu beachten:

1. Richtiges Antragsformular nutzen

Verwenden Sie bitte immer das Antragsformular (Anlage 1) aus der StrOPS-RL. Sie können es hier als ausfüllbares Dokument abrufen.

2. Für jeden Standort einen Antrag stellen

Für jeden Standort eines Krankenhauses benötigen wir einen vollständig ausgefüllten Antrag pro Antragsart. Es gelten die Kriterien der Vereinbarung gemäß § 2a KHG in Verbindung mit den in dem Verzeichnis nach § 293 Absatz. 6 SGB V aufgeführten Standorten.

3. Korrekte Antragsart wählen

Auf dem Antragsformular finden Sie vier Antragsarten:

  • Turnusgemäße Prüfung
  • Wiederholungsprüfung nach Nichterteilung der Bescheinigung
  • Wiederholungsprüfung nach Mitteilung der Nichteinhaltung von Strukturmerkmalen
  • erstmalige oder erneute Beantragung einer Prüfung.

Je Antragsart ist lediglich ein Antragsformular zulässig. Dort sind alle OPS-Kodes, die gemäß dieser Antragsart geprüft werden sollen, zu markieren beziehungsweise anzukreuzen. Beachten Sie bitte, dass bei einigen OPS-Kodes zusätzlich die Namen der Stationen oder Einheiten anzugeben sind, auf denen die jeweilige Leistung erbracht werden soll.

Im Jahr 2021 sind OPS-Kodes, die im Jahr 2021 bereits erbracht und abgerechnet wurden, als turnusgemäße Prüfung anzumelden (nicht als erstmalige Beantragung einer Prüfung). Der Antrag auf Prüfung der Strukturmerkmale dieser Kodes muss bis spätestens zum 30. Juni 2021 beim Medizinischen Nord vorliegen.

Sofern ein Krankenhaus den betreffenden OPS-Kode im Jahr 2021 nicht vereinbart und abgerechnet hat und diesen für das Jahr 2022 erstmals (oder erneut) mit den Krankenkassen vereinbaren möchte, muss der Antrag auf Prüfung dieser Strukturmerkmale bis spätestens zum 30. September 2021 beim Medizinischen Dienst Nord vorliegen.

Richtlinie des MDS nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V: Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V

Gemäß § 275d SGB V müssen die Krankenhäuser künftig die Einhaltung von Strukturmerkmalen des OPS regelmäßig durch den Medizinischen Dienst begutachten lassen, bevor sie entsprechende Leistungen abrechnen dürfen. Grundlage der Prüfungen sind die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) herausgegebenen OPS-Kodes mit den dort ausgewiesenen Strukturmerkmalen und die Richtlinie des MDS.

In dieser Richtlinie nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 SGB V über „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V" (StrOPS-RL) sind die Einzelheiten zur Umsetzung der Prüfungen festgelegt.

Geprüft werden abrechnungsrelevante OPS-Kodes, für die das Krankenhaus eine Begutachtung beim zuständigen Medizinischen Dienst beantragt hat. Es können Dokumentenprüfungen, Dokumentenprüfungen mit ergänzender Vor-Ort-Prüfung oder Vor-Ort-Prüfungen durchgeführt werden. Welches Verfahren jeweils angewendet wird, entscheidet der Medizinische Dienst. In der Richtlinie und ihren Anlagen finden sich auch Vorgaben zu den vom Krankenhaus vorzulegenden Unterlagen. Nach Abschluss der Prüfung erstellt der Medizinische Dienst ein Gutachten und bei Erfüllung aller Strukturmerkmale eines OPS-Kodes eine Bescheinigung. Diese wird im Rahmen des zu erlassenden Bescheides erteilt.

Die StrOPS-RL wurde am 20.05.2021 vom Bundesministerium für Gesundheit genehmigt. Sie ist auf der Internetseite des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (www.mds-ev.de) veröffentlicht. >>Link zur Richtlinie auf www.mds-ev.de 

Neu: Begutachtungsleitfaden erweitert

Weiterführende Informationen zur Begutachtung können Sie dem am 14.06.21 erweiterten Begutachtungsleitfaden "Prüfung von OPS-Strukturmerkmalen nach §275d SGB V in Verbindung mit §283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V" entnehmen: >>Link zum Begutachtungsleitfaden, neu, auf www.mds-ev.de

Die erforderlichen Unterlagen entnehmen Sie bitte der Richtlinie des MDS nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V: Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V.

Hinweise zu den Unterlagen

Bei Dokumentenprüfungen und Dokumentenprüfungen mit ergänzender Vor-Ort-Prüfung ist es notwendig, dass Sie Nachweise und Unterlagen einreichen. Diese sind der Anlage 6 (Erforderliche Unterlagen je OPS-Komplexkode) der Richtlinie des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V" zu entnehmen.

Sofern es über die dort genannten Unterlagen hinaus weitere Nachweise gibt, die Sie für geeignet zum Nachweis der genannten Strukturmerkmale des beantragten OPS-Kodes ansehen, können Sie uns diese gerne vorlegen.

Gemäß der StrOPS-RL (Richtlinie des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V) sind Sie dafür verantwortlich, dass die Unterlagen vollständig, lesbar und in einer sinnvollen Ordnungsstruktur analog der Unterlagenanforderungslisten eingereicht werden.

Die sinnvolle Ordnungsstruktur der Unterlagenanforderungslisten ist dabei einzuhalten. Die Nummerierung Ihrer Unterlagen entspricht der Reihenfolge der Auflistung der Unterlagen in Anlage 6 der Richtlinie. Für Dateinamen wählen Sie bitte folgende Benennung:

Beispiel alle Unterlagen in einer Datei:

Unterlagen Krankenhaus1_2021-Fallnummer MD Nord.pdf

Beispiel Unterlagen in mehreren Dateien:

Unterlagen Krankenhaus1_2021- Fallnummer MD Nord_Selbstauskunftsbogen.pdf

Unterlagen Krankenhaus2_2021- Fallnummer MD Nord_Qualifikationsnachweise Krankenhaushygieniker.pdf

Unterlagen Krankenhaus3_2021- Fallnummer MD Nord_Qualifikationsnachweise Hygienefachkräfte.pdf

Unterlagen Krankenhaus4_2021- Fallnummer MD Nord_Schulungsnachweise des speziell eingewiesenen medizinischen Personals.pdf

Unterlagen Krankenhaus5_2021- Fallnummer MD Nord_Hygieneplan.pdf

Der Dateiname besteht aus: "Unterlagen Krankenhaus", fortlaufende Nummer, _, Fallnummer MD Nord*, kurze Beschreibung

*Fallnummer MD Nord: Diese Fallnummer erhalten Sie vom Medizinischen Dienst Nord nach Eingang Ihres Antrages, sofern eine Dokumentenprüfung oder eine Dokumentenprüfung mit ergänzender Prüfung vor Ort vom Medizinischen Dienst Nord beabsichtigt ist. Bitte fügen Sie dann hier diese Fallnummer ein.

  • Ersetzen Sie bitte "Unterlagen Krankenhaus" nicht durch Ihren Krankenhausnamen, sondern verwenden bitte genau diese Stichwörter für unsere Unterlagenerkennung.

Die Unterlagen müssen für jeden beantragten OPS vollständig sein. Verweise auf Unterlagen, die Sie für einen anderen OPS einreichen, sind nicht zulässig. Selbst wenn Sie Unterlagen bereits für einen anderen OPS einreichen oder eingereicht haben, müssen Sie diese Unterlagen ebenfalls zu diesem OPS einreichen.

Die Unterlagen müssen von uns lesbar sein. Anonymisieren Sie die Unterlagen nicht, da dann eine Kontrolle der Strukturmerkmale nicht möglich ist. Achten Sie beim Scannen/Kopieren darauf, dass Unterlagen nicht zu stark verkleinert oder abgeschnitten werden. Teilen Sie bitte einzelne Blätter nicht, sondern wählen Sie ein entsprechend großes (Papier)-Format für den Scan bzw. die Kopie. Sollte ein Teilen unvermeidbar sein, ist eine Berücksichtigung der Unterlagen nur möglich, wenn auf jeder Seite eindeutig gekennzeichnet ist, wie einzelne Seiten zueinander gehören. Verzichten Sie bitte auf "Wasserzeichen" bzw. prominente Markierungen wie z. B. "Ausdruck aus dem Archiv", die Text überdecken und ihn möglicherweise für uns unlesbar machen. Halten Sie sich bitte an die in der Richtlinie und hier im Beispiel angegebene Ordnungsstruktur.

Digitale Unterlagen

Perspektivisch ist geplant, dass Sie uns die Unterlagen zu Strukturprüfungen über das Leistungserbringer-Portal des Medizinischen Dienstes Nord zukommen lassen. Aktuell ist dies technisch noch nicht umgesetzt. Bitte beachten Sie daher die folgenden Vorgaben zu digitalen Unterlagen, die Anwendung finden, solange eine Einreichung von Unterlagen für Strukturprüfungen über das Leistungserbringer-Portal noch nicht möglich ist:

Unterlagen reichen Sie bitte als pdf-Datei(en) ein, idealerweise konform mit dem PDF/A-1a ISO 19005-1 Standard. Bei anderen Dateiformaten können wir eine Lesbarkeit nicht sicherstellen.

Die digitalen Unterlagen müssen die genannte Ordnungsstruktur aufweisen. Das kann dadurch erreicht werden, indem Sie vorzugsweise pro OPS-Kode eine indexierte Datei einreichen, die alle erforderlichen Unterlagen enthält. Die Indexierung entspricht dann der genannten Ordnungsstruktur. Alternativ können Sie mehrere pdf-Dateien pro OPS-Kode einreichen. In diesem Fall benennen Sie die Dateien einzeln wie oben beschrieben. Verzichten Sie auf Unterordner, platzieren Sie alle Dateien zu einem OPS in einer Verzeichnisebene.

Bitte entscheiden Sie sich pro OPS-Kode für ein Versandverfahren und kombinieren bitte innerhalb eines OPS-Kodes nicht mehrere Verfahren.

Wir bieten Ihnen folgende Verfahren an:

1. Upload beim Medizinischen Dienst Nord

Dies ist das effektivste und schnellste Verfahren. Mit der Bestätigung Ihres Antrages erhalten Sie einen Upload-Link für Unterlagen pro OPS. Dieser Link wird für jeden OPS einzeln vergeben. Sie können dort die Unterlagen für diesen OPS-Kode hochladen. Sie können hochgeladene Dokumente anschließend nicht mehr einsehen. Das dient dem Schutz vor unbefugtem Zugriff.

2. Versand auf einem Datenträger

Sie können uns die Unterlagen für einen oder mehrere OPS-Kodes auf einem Datenträger zuschicken. Üblich sind CDs, DVDs und/oder USB-Sticks. Wenn Sie die Daten verschlüsseln möchten: verschlüsselte zip-Dateien können wir lesen. Bitte teilen Sie uns das Kennwort separat per Mail an strukturpruefung@mdk-nord.de mit. Bei anderen Verschlüsselungsarten sprechen Sie das Verfahren bitte kurz mit uns ab.

Sie können einen Datenträger pro OPS-Kode verwenden.

Wenn Sie Unterlagen für mehrere OPS-Kodes auf einem Datenträger schicken: erstellen Sie bitte für jeden OPS-Kode einen Ordner, den Sie wie folgt benennen: "Unterlagen Krankenhaus_Fallnummer MD Nord", z.B. "Unterlagen Krankenhaus_2021-00050-S". Falls Sie eine (indexierte) pdf-Datei einreichen, benennen Sie diese genauso wie den Ordner. Ansonsten ordnen und benennen Sie die pdf-Dateien innerhalb dieser Ordner wie oben angegeben.

Die Unterlagen für einen OPS müssen sich auf einer Verzeichnisebene befinden. Bitte verzichten Sie auf weitere Unterordner.

Bitte beachten Sie: eingereichte Datenträger werden von uns nach dem Einlesen der Daten datenschutzkonform vernichtet und nicht zurückgeschickt.

3. Versand in Papierform

Sie können, bis das Leistungserbringer-Portal auch für Strukturprüfungen verwendbar ist, uns ersatzweise und befristet Unterlagen in Papierform per Post schicken. Halten Sie sich bitte auch in diesem Fall an die oben genannte Ordnungsstruktur. Verwenden Sie bitte einzelne Ordner und/oder Trennblätter, um die Ordnungsstruktur zu kennzeichnen. Insbesondere muss eindeutig und prominent erkennbar sein, welche Unterlagen zu welchem OPS-Kode gehören.

Innerhalb eines OPS-Kodes muss die kapitelweise Ordnung der Dokumente in der Reihenfolge, wie sie in Anlage 6 der Richtlinie genannt sind, umgesetzt, erkennbar und gekennzeichnet sein, z. B. durch (weitere) Trennblätter.

Die Unterlagen schicken Sie bitte an folgende Adresse: Medizinischer Dienst Nord, Fachbereich Strukturprüfungen, Hammerbrookstraße 5, 20097 Hamburg.  

Indem Sie sich an diese Vorgaben halten, ermöglichen Sie uns und Ihnen eine effiziente Arbeitsweise und eine zügige sowie vollständige Prüfung. Sie vermeiden damit Unterlagen-Nachforderungen und Rückfragen.

Antragsformular

Eine Strukturprüfung beantragen Sie mit diesem Formular: Antragsformular_ausfüllbar_StrOPS.pdf

Schicken Sie bitte das Formular ausgefüllt per E-Mail an strukturpruefung@mdk-nord.de​. Eine zusätzliche Beantragung in Papierform ist nicht nötig.

 

Selbstauskunftsbögen

Die StrOPS-RL gibt vor, dass Krankenhäuser zum Zeitpunkt der Antragstellung die erforderlichen Nachweise, Unterlagen sowie Selbstauskunftsbögen (Anlage 5 der StrOPS-Richtlinie) vorzuhalten haben.

Für jeden von Ihnen zur Prüfung beantragten OPS-Kode ist ein Selbstauskunftsbogen vollständig auszufüllen und von der Geschäftsführung des Krankenhauses zu unterzeichnen.

Bei einer Dokumentenprüfung oder einer Dokumentenprüfung mit ergänzender Vor-Ort-Prüfung ist der Selbstauskunftsbogen binnen zehn Werktagen (Montag-Freitag) nach Zugang der Mitteilung über die Erledigungsart an uns zu übermitteln.

Bei einer Vor-Ort-Prüfung ist der ausgefüllte und unterzeichnete Selbstauskunftsbogen bei der Vor-Ort-Prüfung vorzulegen und auszuhändigen.

Hier finden Sie die in der Anlage 5 enthaltenen Selbstauskunftsbögen der einzelnen OPS-Kodes der Richtlinie zum Download als ausfüllbare/beschreibbare PDF-Dateien. (Geordnet nach Kodes)

Selbstauskunftsbögen_für_StrOPS.zip

Bei Fragen zu Strukturprüfungen können Sie sich an uns wenden: strukturpruefung@mdk-nord.de​

oder Telefon 040 25169-0