Wichtige Impulse für eine gute Pflege

Mehr als drei Millionen Menschen in Deutschland sind pflegebedürftig. Sie müssen darauf vertrauen können, dass sie eine gute pflegerische Versorgung erhalten. Der Medizinische Dienst prüft die Versorgungsqualität in Pflegeeinrichtungen.

Etwa drei Viertel der pflegedürftigen Menschen werden zuhause von Angehörigen versorgt, oft mit Unterstützung eines ambulanten Pflegedienstes. Rund 816.000 Menschen werden in stationären Pflegeeinrichtungen gepflegt.

Pflege muss sich an den individuellen Bedürfnissen der pflegedürftigen Menschen orientieren und auf der Basis medizinisch-pflegerischer Standards erfolgen. Die Einhaltung dieser Standards überprüft der Medizinische Dienst Nord regelmäßig in ambulanten Pflegediensten und stationären Pflegeeinrichtungen.

Im Fokus steht dabei, wie gut die individuelle Versorgung der Bewohnerinnen und Bewohner ist. Der Medizinische Dienst Nord prüft stichprobenartig unter anderem, ob Körperpflege und Ernährung angemessen sind und ob gegebenenfalls eine erforderliche Unterstützung beim Erhalt oder der Rückgewinnung der Mobilität der Bewohnerinnen und Bewohner geleistet wird.

Qualitätsprüfung nach § 114 SGB XI während der Covid-19-Pandemie

Der Medizinische Dienst Nord hat während der Corona-Pandemie unter anderem die allgemeinen Kontaktbeschränkungen zu deren Eindämmung  und zum Schutz der Versicherten vor einer Infektion unterstützt.

Weitere Entscheidungen zur Durchführbarkeit von  Regelprüfungen der Pflegequalität nach § 114 SGB XI, die seit 19. April 2021 schrittweise entsprechend der Infektionslage in der betroffenen Region und/oder der Pflegeeinrichtung wieder aufgenommen wurden berücksichtigen die auf Bundes- und Landesebene geltenden behördlichen Verordnungen und Regelungen in Bezug auf epidemiologische Gefährdungslagen. Dies bezieht auch behördlich angeordnete Kontaktbeschränkungen und Einschränkungen des öffentlichen Lebens (sogenannter Lockdown) auf Bundes-, Landes- oder regionaler Ebene mit ein. Die bisherigen Regelungen zu Anlassprüfungen bleiben davon unberührt und können unverändert erfolgen.

Die Prüfungen erfolgen unter Maßgabe strenger Hygienemaßnahmen.

Pflegeheime und ambulante Pflegedienste werden im Auftrag der Landesverbände der Pflegekassen seit 2011 einmal jährlich geprüft (Regelprüfung). 90 Prozent der Qualitätsprüfungen führt der Medizinische Dienst durch und 10 Prozent der Prüfdienst der PKV (Private Krankenversicherung). Gesetzliche Grundlage sind §§ 114 ff. des Elften Sozialgesetzbuches (SGB XI – Pflegeversicherungsgesetz). Den Prüfbericht leitet der Medizinische Dienst an die geprüfte Pflegeeinrichtung, die beauftragenden Landesverbände der Pflegekassen und den Sozialhilfeträger weiter.

Die Darstellung der Pflegequalität in Form von Pflegenoten war in den vergangenen Jahren in die Kritik geraten, kritisiert wurde unter anderem, dass Qualitätsunterschiede der Pflegeeinrichtungen für Verbraucherinnen und Verbraucher nicht klar erkennbar gewesen seien. Vor diesem Hintergrund hat der Gesetzgeber 2016 mit dem Pflegestärkungsgesetz II den Qualitätsausschuss Pflege – ein gemeinsames Gremium von Pflegekassen und Leistungserbringern – eingerichtet und beauftragt, durch wissenschaftliche Projekte ein neues Prüfverfahren und eine Alternative zu entwickeln.  

Der Qualitätsausschuss Pflege hat das Institut für Pflegewissenschaft an der Uni Bielefeld (Dr. Klaus Wingenfeld) und das Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen (aQua-Institut) in Göttingen beauftragt, Vorschläge für eine Reform zu entwickeln. Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler erarbeiteten konkrete Konzepte für eine neue Qualitätsprüfung und -darstellung. Der Abschlussbericht wurde im September 2018 vom Ausschuss abgenommen.

Die Wissenschaftler haben ein grundlegend neues Qualitätssystem erarbeitet, das aus einem internen Qualitätsmanagement der Einrichtungen und einem neuen externen Prüfverfahren besteht. Beides wird in einer neuen Qualitätsdarstellung zusammengefasst. Qualitätsprüfungen basieren seit November 2019 auf dem aktualisierten Pflegebedürftigkeitsbegriff, der bereits Grundlage der Pflegebegutachtung der Medizinischen Dienste ist.

Die stationären Pflegeeinrichtungen erheben ab Oktober 2019 halbjährlich intern Qualitätsdaten zur Versorgung ihrer Bewohnerinnen und Bewohner – sogenannte Qualitätsindikatoren – und übermitteln diese an die Datenauswertungsstelle (DAS). Dabei wird erfasst, wie mobil und selbstständig alle Bewohnerinnen und Bewohner sind, wie viele Bewohner wie oft an Dekubitus oder an den Folgen von Stürzen leiden, ob ein unbeabsichtigter Gewichtsverlust eingetreten ist sowie weitere pflegerelevante Aspekte. Die DAS prüft diese Daten auf statistische Plausibilität und wertet sie aus. Dabei werden die Indikatorenergebnisse jeder Einrichtung mit den Daten aller stationären Pflegeeinrichtungen bundesweit verglichen. Die Einrichtungen erhalten dann von der DAS einen Bericht mit Hinweisen zur statistischen Plausibilität der erfassten Daten sowie darüber, ob sie besser oder schlechter als der Durchschnitt sind. Diesen Bericht erhält auch der Medizinische Dienst für die folgende Qualitätsprüfung.

Die externe Bewertung der Pflegequalität durch den Medizinischen Dienst basiert wie bisher auf der Inaugenscheinnahme der Bewohnerinnen und Bewohner sowie dem persönlichen Gespräch mit ihnen. Die Gutachterinnen und Gutachter stellen in jeder Einrichtung anhand einer Stichprobe von neun Bewohnerinnen und Bewohnern fest, wie die Versorgung bei jedem Einzelnen ist. Wie gut werden die Bewohner bei der Mobilität und der Selbstversorgung (wie Essen, Trinken, Waschen, Toilettengang) unterstützt? Was macht das Heim bei der Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen, zum Beispiel bei der Medikamentengabe und der systematischen Schmerzerfassung? Hilft die Einrichtung den Bewohnerinnen und Bewohnern bei der Gestaltung des Alltagslebens und der sozialen Kontakte, unterstützt sie zum Beispiel bei der Tagesstrukturierung, der Beschäftigung und Kommunikation? Wie sieht die Unterstützung in besonderen Bedarfs- und Versor-gungssituationen aus, etwa im Hinblick auf die Unterstützung von Menschen mit Demenz bei herausforderndem Verhalten? Und wie gehen die Pflegekräfte mit individuellen Risiken und Gefährdungen um, zum Beispiel bei der Vermeidung von Stürzen und Wundliegen?

Zudem überprüft der Medizinischen Dienst bei sechs dieser neun Pflegebedürftigen, die Plausibilität der von den Einrichtungen selbst ermittelten Indikatorendaten.

Wie auch im bisherigen Verfahren der Qualitätsprüfung ist der pflegefachliche Austausch zwischen den Gutachterinnen und Gutachter und den Pflegefachkräften der Einrichtung von Bedeutung. Das Team des Medizinischen Dienstes bespricht vor Ort mit den Pflegekräften die Prüfergebnisse der stichprobenartig in die Prüfung einbezogenen Bewohnerinnen und Bewohner der Pflegeeinrichtung  und bezieht dabei die Perspektive der Einrichtungsmitarbeiterinnen und -mitarbeiter mit in seine Bewertung ein. Der Medizinische Dienst berät dabei die Einrichtungen und gibt Empfehlungen ab, wie die Versorgungsqualität konkret verbessert werden kann.

Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes Nord sind pflegefachlich ausgebildet und haben langjährige Berufserfahrung in der Pflege. Viele verfügen über Leitungserfahrungen, eine Auditoren Anerkennung und gegebenenfalls einen pflegewissenschaftlichen Abschluss. Sie werden für die Prüfaufgaben von den Medizinischen Diensten speziell geschult.

Bereits in der vergangenen Form der Qualitätsprüfung stand die persönliche Inaugenscheinnahme von Bewohnerinnen und Bewohnern im Mittelpunkt. Beim neuen System rückt die Versorgungsqualität, die durch die Gutachterinnen und Gutachter bei den Bewohnern persönlich erhoben wird, noch stärker in den Fokus. Entscheidend für die Bewertung ist, ob der Einzelne von der Einrichtung so unterstützt wird, wie es seinem individuellen Bedarf entspricht.  

Aus dem Abschlussbericht zur Konzeption, 2018, Dr. Klaus Wingenfeld und weitere Autoren:

„So müssen die individuelle Tagesstrukturierung und die individuelle Maßnahmenplanung in jedem Fall schriftlich dokumentiert sein. Fehlen sie ganz oder teilweise, so ist davon auszugehen, dass für den Bewohner das Risiko besteht, eine nicht seinem Bedarf und seinen Bedürfnissen entsprechende Versorgung zu erhalten, weshalb das Fehlen einer individuellen Tagesstrukturierung oder eine lückenhafte Maßnahmenplanung als Defizit (…) zu werten ist."

Beim neuen Verfahren kommen vier Kategorien zur Anwendung, nach denen die Prüferinnen und Prüfer die Pflegequalität bei den Bewohnerinnen und Bewohnern bewerten:

a) Keine Auffälligkeiten

b) Auffälligkeiten, die keine Risiken oder negativen Folgen für die versorgte Person erwarten lassen − zum Beispiel wenn feststellt wird, dass die Bewohnerin/der Bewohner selbständiger essen kann als dies in der Dokumentation angegeben ist.

c) Defizit mit Risiko negativer Folgen − zum Beispiel wenn eine Bewohnerin/ein Bewohner zu wenig Nahrung zu sich nimmt, die Einrichtung aber nicht darauf reagiert. Das Risiko, dass der Bewohner auf Dauer zu wenig Nahrung bekommt und deshalb untergewichtig wird, kann dabei nicht ausgeschlossen werden.

d) Defizit mit eingetretenen negativen Folgen – zum Beispiel wenn jemand dehydriert oder unterernährt ist und dies auf einen Fehler der Pflegeeinrichtung zurückgeht.

Im Anschluss an eine Qualitätsprüfung erstellt der Medizinische Dienst einen Bericht für die Landesverbände der Pflegekassen und die Pflegeeinrichtung. Bei Mängeln empfehlen die Gutachterinnen und Gutachter konkrete Maßnahmen, die erwarten lassen, dass sie die Defizite beseitigen. Die Landesverbände der Pflegekassen können dann Auflagen erteilen, eine Wiederholungsprüfung veranlassen, die Vergütung mindern oder sogar den Versorgungsvertrag kündigen.

Genaue Erfahrungen über die Dauer der Qualitätsprüfung mit dem neuen Prüfkonzept liegen noch nicht vor. Bisher dauert die Qualitätsprüfung je nach Einrichtung ein bis zwei Arbeitstage.

Die Teilnahme an der bewohnerbezogenen Qualitätsprüfung durch den Medizinischen Dienst ist freiwillig. Die Qualitätsprüferinnen und -prüfer holen wie bisher vor Ort die Einwilligung der pflegebedürftigen Menschen beziehungsweise von deren Angehörigen oder Betreuern ein.

Nach dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz muss der Medizinische Dienst die Qualitätsprüfung bei der Einrichtung einen Tag vorher ankündigen. Das gilt allerdings nur für Regelprüfungen. Bei sogenannten Anlassprüfungen, die die Landesverbände der Pflegekassen nach Hinweisen auf Mängel beauftragen können, erfolgen die Prüfungen wie bisher unangemeldet.

In der Zeit vom 1. November 2019 bis zum 31. Dezember 2020 sollten alle stationären Pflegeeinrichtungen einmal geprüft werden, danach im Abstand von einem Jahr. Pflegeeinrichtungen mit guten Indikatoren- und guten Prüfergebnissen, sollten ab 2021 nur noch alle zwei Jahre vom Medizinischen Dienst geprüft.

Bedingt durch die Corona-Pandemie und zum Schutz der Bewohnerinnen und Bewohner von stationären Pflegeeinrichtungen beziehungsweise Pflegekunden ambulanter Pflegedienste waren die Qualitätsprüfungen im Jahr 2020 und zu Beginn des Jahres 2021 ausgesetzt, weswegen sich die genannten Zeiten und Termine in die Zukunft verschieben.

Näheres wird der GKV-Spitzenverband in einer Richtlinie regeln.

Eine Herausforderung für die Einrichtungen lag und liegt in der Umsetzung der sogenannten Indikatorenerfassung. Die stationären Pflegeeinrichtungen sollten seit Oktober 2019 halbjährlich intern Qualitätsdaten zur Versorgung ihrer Bewohnerinnen und Bewohner – sogenannte Qualitätsindikatoren – erheben und an die Datenauswertungsstelle (DAS) übermitteln. Dabei wird erfasst, wie mobil und selbstständig alle Bewohnerinnen und Bewohner sind, wie viele wie oft an Dekubitus oder an den Folgen von Stürzen leiden, ob ein unbeabsichtigter Gewichtsverlust bei ihnen eingetreten ist und anderes mehr. Die Einrichtungen mussten ihre Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter für das neue Indikatorensystem schulen.

Durch die Corona-Pandemie und die dadurch entstandenen, schwerwiegenden Belastungen der Pflegeinrichtungen haben sich auch hier die Zeitpläne nachhaltig geändert.

Die Qualitätsdarstellung wird zukünftig auf drei Säulen basieren: auf ausgewählten Ergebnissen der Qualitätsprüfungen des medizinischen Dienstes, den dokumentierten Qualitätsindikatoren, die die stationären Pflegeeinrichtungen selbst erheben und auf allgemeinen Informationen zur Einrichtung − zum Beispiel zur Ausstattung der Zimmer und zur Erreichbarkeit der Einrichtung mit dem öffentlichem Nahverkehr.

Die Datenclearingstelle wird wie bisher die Prüfergebnisse und weitere Daten zu jeder Einrichtung für die Informationsplattformen der Pflegekassen aufbereiten und kann dann auf den Webportalen der Pflegekassen abgerufen werden. Interessierte können dort direkt nach bestimmten Einrichtungen suchen:

Für den Bereich der ambulanten Pflegedienste haben die Hochschule Osnabrück (Prof. Dr. Andreas Büscher) sowie das Institut für Pflegewissenschaft an der Uni Bielefeld (Dr. Klaus Wingenfeld) ebenfalls Vorschläge für eine analoge Anpassung der Qualitätsprüfungen erarbeitet. Der Qualitätsausschuss Pflege hat den Abschlussbericht dafür abgenommen. Bevor die Ergebnisse umgesetzt werden können, war noch eine Pilotierung geplant und wurde vom Qualitätsausschuss Pflege an das IGES-Institut vergeben.

Nach deren Abschluss werden die Qualitätsvereinbarungen, die Qualitätsprüfungs-Richtlinien und die Qualitätsdarstellungs-Vereinbarung für die ambulanten Dienste erarbeitet.

Sollten Ihnen Mängel in der Pflege auffallen, versuchen Sie diese zuerst mit dem Pflegedienst oder dem Pflegeheim zu klären. Wenden Sie sich besonders bei kleineren Auffälligkeiten zuallererst direkt an die Pflegenden. Wird Ihrem Anliegen nicht nachgegangen, beziehen Sie die Pflegedienstleitung mit ein. Sollte sich die Situation nicht verbessern, kontaktieren Sie die Heimaufsicht, Ihre Pflegekasse oder den Medizinischen Dienst.