Pflegebegutachtung
Pflegebedürftig ist, wer aufgrund gesundheitlicher Einschränkungen den Alltag nicht mehr selbstständig bewältigen kann und dauerhaft auf Unterstützung benötigt. Dabei können körperliche, kognitive und kommunikative oder psychische Einschränkungen eine Rolle spielen. Maßgeblich ist, wie selbständig Sie in den verschiedenen Lebensbereichen noch handeln können. Wenn das auf Sie zutrifft, stellen Sie einen Antrag auf Pflegeleistungen bei Ihrer Pflegekasse. Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst, ein Gutachten zu erstellen. Sie erhalten anschließend von uns einen Termin zur Pflegebegutachtung. Durch die Begutachtung wird geklärt, inwieweit Pflegebedürftigkeit vorliegt. Diese Einschätzung wird anschließend als Empfehlung an Ihre Pflegekasse übermittelt.
Häufig gestellte Fragen und Antworten
Die Pflegebegutachtung ist ein sozialmedizinisches strukturiertes Begutachtungsverfahren, bei dem geprüft wird, ob und in welchem Umfang Sie pflegebedürftig sind. Geprüft wird, in welchem Maß Sie gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeiten aufweisen.
Den Antrag auf Pflegeleistungen können Sie selbst stellen oder mit entsprechender Vollmacht für eine andere Person bei deren Pflegekasse einreichen. Gesetzlich Versicherte sind automatisch Mitglied der zuständigen Pflegekasse ihrer Krankenkasse.
Der Pflegeantrag kann formlos schriftlich oder telefonisch erfolgen. Bereits die Mitteilung, dass Pflegeleistungen benötigt werden, gilt als Antrag. Die Entscheidung über den Pflegegrad trifft die Pflegekasse auf Grundlage des Pflegegutachtens.
In dringenden Fällen, etwa nach einem Krankenhaus- oder Reha-Aufenthalt, kann der Medizinische Dienst Gutachten mit verkürzter Begutachtungsfrist nach Aktenlage im Eilverfahren erstellen. Grundlage sind dann die vorhandenen Unterlagen, des Krankenhauses oder Rehabilitationseinrichtung. Die persönliche Pflegebegutachtung erfolgt anschließend nach der Entlassung.
Nach dem Antrag auf Pflegeleistungen bei Ihrer Pflegekasse wird für in Hamburg oder Schleswig-Holstein lebenden Personen der MD Nord beauftragt, ein Gutachten zu erstellen. Sie erhalten anschließend einen Termin zur Begutachtung.
Eine geschulte Gutachterin oder ein geschulter Gutachter besucht Sie zu Hause, im Pflegeheim oder führt mit Ihnen telefonisch ein Gespräch. Über dieses strukturierte Gespräch und Funktionsprüfungen im Rahmen des Hausbesuchs wird ermittelt, wie selbstständig Sie Ihr tägliches Leben meistern.
Die Beurteilung orientiert sich an Ihrer Selbstständigkeit in mehreren Lebensbereichen, z. B.:
- Mobilität
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Psychische und Verhaltensweisen
- Selbstversorgung
- Umgang mit Krankheit und Belastungen
- Alltagsgestaltung und soziale Kontakte
Dabei geht es darum, wie groß Ihr Hilfebedarf im Alltag ist, den Sie nicht durch Hilfsmittel (etwa Rollator) ausgleichen können und der auf Dauer (mindestens sechs Monate) besteht.
Beitrag aus "kinderkrankenschwester" zum Thema
In jedem Bereich werden nach einem vorgegebenen System Punktwerte ermittelt. Je stärker eine Einschränkung der Selbstständigkeit, desto mehr Punkte. Die Gesamtpunktezahl ergibt den Pflegegrad (1–5). Je höher der Grad, desto umfassender sind Ihre Pflegeleistungen.
Gleich vorweg: es gibt keinen Grund, vor der Begutachtung aufgeregt zu sein. Unsere erfahrenen Gutachterinnen und Gutachter führen Sie durch die Begutachtung und beantworten Ihnen Ihre möglichen Fragen.
Halten Sie, falls möglich, bitte relevante Unterlagen bereit, z. B. Arztberichte, Reha-Berichte und eine Liste der Alltagsschwierigkeiten.
Für unsere Kolleginnen und Kollegen ist es hilfreich, wenn Sie uns einige dieser Informationen vorab mitteilen. Nutzen Sie dafür insbesondere unseren Online-Fragebogen. Bitte beachten Sie, dass es beim Öffnen des Links über den Firefox Browser zu Problemen kommen kann. Nutzen Sie im Idealfall Chrome oder Edge.
Eine vertraute Person aus Ihrem familiären Umfeld oder Ihre Pflegefachkraft kann Sie begleiten und ergänzende Informationen geben.
Weitere Hinweise zur Vorbereitung finden Sie in unserer Checkliste.
Der MD Nord erstellt ein Pflegegutachten, gibt darin eine Empfehlung ab und sendet das Gutachten an Ihre Pflegekasse. Diese entscheidet über den Pflegegrad und die Leistungen und informiert Sie schriftlich.
Sind Sie mit der Entscheidung Ihrer Pflegekasse nicht einverstanden, können Sie innerhalb der gesetzlichen Frist Widerspruch bei Ihrer Pflegekasse einlegen.
Bei Kindern wird die Selbstständigkeit altersgerecht bewertet, z. B. anhand von Entwicklungsstufen, wobei kindliche Fähigkeiten anders eingeordnet werden als bei Erwachsenen.
Der Pflegebedarf kann sich im Laufe der Zeit verändern. Wenn sich Ihre gesundheitliche Situation verschlechtert oder Sie mehr Unterstützung im Alltag benötigen, können Sie bei Ihrer Pflegekasse einen Antrag auf Höherstufung des Pflegegrads stellen. Der Antrag ist Voraussetzung für eine erneute Pflegebegutachtung durch den Medizinischen Dienst. Wie beim Erstantrag erhalten Sie einen Begutachtungstermin, bei dem eine Gutachterin oder ein Gutachter in einem persönlichen Gespräch Ihre aktuelle Selbstständigkeit und Ihren Unterstützungsbedarf umfassend beurteilt.