Damit Schweres leichter fällt

Hilfsmittel sollen Ihnen das Leben erleichtern, wenn es durch Krankheit oder Behinderung beeinträchtigt ist. Im besten Fall gleichen Hilfsmittel eine Behinderung aus oder erleichtern zumindest den Umgang damit. Der Medizinische Dienst berät Krankenkassen zu qualitativen Anforderungen.

Hilfsmittel sind medizinische, orthopädische oder andere Hilfen, die den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine bereits vorhandene Behinderung ausgleichen. Dazu gehören zum Beispiel Rollatoren, Stoma-Artikel, Insulinpumpen oder Prothesen.

Pflegebedürftige Versicherte haben zudem Anspruch auf Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege wie zum Beispiel Pflegebetten oder Hausnotrufgeräte.

Verordnet Ihnen Ihr behandelnder Arzt oder Ihre behandelnde Ärztin ein Hilfsmittel, muss dies von Ihrer Krankenkasse genehmigt werden. Eine Ausnahme bildet eine Auswahl von Hilfsmitteln, die unterhalb einer bestimmten Preisgrenze liegen.

Hilfsmittel, die zu Lasten der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung verordnet werden können, sind in der Regel im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt.

Im Bereich der Pflegeversicherung ist eine ärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Abgabe eines Pflegehilfsmittels durch die Pflegekasse nicht zwingend vorgesehen. Es ist jedoch erforderlich, dass eine Pflegefachkraft oder der Medizinische Dienst, zum Beispiel im Rahmen einer Pflegebegutachtung, die Notwendigkeit feststellt. Sie können dann einen Antrag bei Ihrer Pflegeversicherung auf Kostenübernahme stellen.

Bevor die Kosten eines Hilfsmittels von der Krankenkasse übernommen werden, kann diese den Medizinischen Dienst beauftragen, die medizinische Notwendigkeit des Hilfsmittels zu prüfen. Das geschieht vor allem dann, wenn es um eine besonders komplexe oder aufwändige Versorgung geht.  

In Deutschland werden jährlich etwa 17 Millionen Hilfsmittel-Verordnungen ausgestellt. Der Medizinische Dienst nimmt zu etwa zwei Prozent davon Stellung, also zu rund 355.000 Fällen. Ein Gutachter oder eine Gutachterin berät die Krankenkasse auf der Grundlage der ausgestellten Verordnung und der dazugehörigen ärztlichen Unterlagen oder führt dirket eine Begutachtung durch. Sind die vorliegenden Unterlagen  nicht aussagekräftig genug, werden weitere Unterlagen angefordert. Eventuell kann auch eine persönliche Begutachtung notwendig sein.

Im Mittelpunkt der Begutachtung steht die Frage, ob das beantragte Hilfsmittel zum Beispiel  erforderlich ist, den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, eine Behinderung auszugleichen oder die Pflege zu erleichtern.

Dazu beurteilen die Gutachterinnen und Gutachter under anderem folgende Aspekte:

  • Stimmt die medizinische Indikation für das verordnete Hilfsmittel?
  • Passt das verordnete Hilfsmittel sowohl zu Ihrer Lebenssituation als auch zum formulierten Behandlungsziel? 
  • Ist vielleicht ein anderes Hilfsmittel oder eine andere Maßnahme besser geeignet, Ihre Einschränkungen auszugleichen?
  • Sollte ein bereits verordnetes Hilfsmittel repariert oder für Ihre Bedürfnisse angepasst werden?
  • Werden bereits vorhandene Hilfsmittel weiterhin benötigt?
  • Ist das gelieferte Hilfsmittel dasjenige, das Ihnen auch verordnet wurde? Funktioniert es angemessen und erfüllt seinen Zweck? Stimmt die Passform, zum Beispiel bei Prothesen?

In manchen Fällen lässt sich die Eignung eines Hilfsmittels ausschließlich in der persönlichen Begutachtung feststellen. Dazu werden Sie in ein Beratungs- und Begutachtungszentrum des Medizinischen Dienstes eingeladen oder ein Gutachter/eine Gutachterin kommt zu Ihnen nach Hause. Dabei ist es hilfreich, wenn Sie ärztliche Unterlagen, zum Beispiel Arztbriefe oder Krankenhausberichte bereithalten.

Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind (fach)ärztlich, orthopädietechnisch oder pflegefachlich ausgebildet und verfügen zudem über das nötige sozialmedizinische Wissen, um die Hilfsmittelversorgung angemessen beurteilen zu können. Sie beraten Sie in Bezug auf das beantragte Hilfsmittel und gehen dabei auf Ihre individuelle Situation ein.

 

SGB V § 33

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind. […]

(5b) […] Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist.

Quelle: Gesetze im Internet