Qualität, die sich rechnet

Krankenhausfinanzierung ist ein komplexes Geschehen, das Behandlungsqualität und Budget unter einen Hut bringen muss. Der Medizinische Dienst prüft im Auftrag der Krankenkassen ausgewählte Abrechnungsfälle. Versicherte kommen mit dieser nachträglichen Prüfung nicht in Berührung.

Über das Leistungserbringerportal – kurz LE-Portal – können die Medizinischen Dienste und die Leistungserbringer (LE) im Gesundheitswesen elektronisch Daten und Dokumente austauschen. Grundlage dafür ist das Digitale-Versorgung-Gesetz (DVG), das den elektronischen Datenaustausch im Gesundheitswesen von 2021 an fordert.

Leistungserbringer erhalten Prüfanzeigen und Unterlagenanforderungen über das LE-Portal und können die dafür benötigten Dokumente bereitstellen. Das LE-Portal unterstützt im Fristenmanagement und zeigt dies für jeden einzelnen Vorgang an.

In einem Flyer und einem Merkblatt erklären wir den Vorgang. (Stand 01.07.21: Folgende Unterlagen sind vor der Umfirmierung veröffentlicht und weiterhin gültig.) 

Flyer LE-Portal MDK Nord.pdf

Wie ich das Leistungserbringer-Portal nutze.pdf

Hier beantwortet die MDK IT GmbH die wesentlichen Fragen zur Registrierung.

FAQ zur Registrierung im LE-Portal, MDK IT.pdf

Der Medizinische Dienst Nord hat bei der Begutachtung in Kliniken keinen Kontakt zu Versicherten. Das SGB V hat den Medizinischen Diensten die Aufgabe übertragen, rückwirkend die Richtigkeit der Abrechnung von Krankenhausbehandlungen zu prüfen. Dazu wird der Medizinische Dienst von den Krankenkassen beauftragt. In zunehmendem Maße beauftragen die Krankenkassen den Medizinischen Dienst auch mit der Begutachtung von Qualitätsaspekten in Kliniken.
So prüfen die Gutachterinnen und Gutachter die Notwendigkeit und die Dauer der stationären Behandlung. Dabei geht es zum Beispiel um Fragen wie:

  • War die stationäre Behandlung grundsätzlich notwendig oder hätte eine andere Versorgung ausgereicht?
  • War die Behandlungsdauer im Krankenhaus aus medizinischer Sicht notwendig?
  • Entsprach die Behandlungsmethode dem allgemein anerkannten medizinischen Standard?

Die Gutachterinnen und Gutachter prüfen angesichts der Menge an Klinikbehandlungen nur ausgewählte Einzelfälle. Den Bestimmungen des SGB V folgend, kann der Medizinische Dienst nach Aktenlage begutachten oder in der Klinik direkt. Der Medizinische Dienst Nord prüft seit Jahren rund 70 Prozent aller Fälle vor Ort in der Klinik. Das ermöglicht beiden Seiten eine zügige und unkomplizierte Bearbeitung. Fragen können im direkten Gespräch mit den Klinik-Mitarbeiterinnen und -Mitarbeitern geklärt werden.

 

Krankenhaus-Leistungen werden seit 2002 nach dem DRG-System bezahlt. Das bedeutet, dass die Krankenkassen nicht mehr für belegte Betten und Belegungstage, sondern nur noch für Diagnosen und Leistungen nach dem System der Diagnosis Related Groups (DRG) zahlen. Damit wird die Vergütung der stationären Behandlung pauschaliert. Die Zuordnung von Behandlungsfällen zu mehr als 1.000 Fallgruppen soll sowohl medizinisch sinnvoll sein wie auch ökonomisch korrekt. Mit Einführung der DRG wurde in Deutschland ein grundlegend neues Abrechnungssystem für Krankenhäuser etabliert.
Die Gutachterinnen und Gutachter überprüfen die Qualität und Korrektheit der Eingruppierung, der  „Kodierung“. Der Gesetzgeber überträgt damit den Medizinischen Diensten eine maßgebliche Rolle, die Qualität der Leistungserfassung bei der stationären Behandlung zu beurteilen. Damit diese Begutachtung effizient funktioniert, werden die ärztlichen Gutachterinnen und Gutachter regelmäßig geschult und modernste Technik mit speziell entwickelten Programmen eingesetzt.

Im DRG-System werden stationäre Behandlungsfälle anhand bestimmter Kriterien wie Diagnosen und Behandlungsverfahren (zum Beispiel Operationen ) zu Fallgruppen zusammengefasst, die medizinisch ähnlich und hinsichtlich des Behandlungsaufwands vergleichbar sind. Ursprünglich wurde das System so entworfen, dass durchschnittliche Aufwand den Wert 1 hat.
Ist der Aufwand einer Krankheitsgruppe weniger als der Durchschnitt, beträgt sein Relativgewicht weniger als 1 (zum Beispiel 0,732), ist er höher, so nimmt das Relativgewicht einen höheren Wert als 1 an (zum Beispiel 2,789). Für jedes Bundesland gibt es einen Landesbasisfallwert,  mit dem Wert des Relativgewichtes der entsprechenden DRG multipliziert wird um den Preis für die Krankenhausbehandlung zu ermitteln. Die Höhe des Relativgewichtes hängt davon ab, welche Hauptdiagnosen, Nebendiagnosen  und Prozeduren vom Krankenhaus kodiert werden, und wie lange die Krankenhausbehandlung gedauert hat.
Eine Zuordnung eines Behandlungsfalls zu einer DRG anhand von Diagnosen und Prozeduren  erfolgt mit einer speziellen Software (zertifizierte „Grouper“) und heißt "groupen". Die Krankenhäuser müssen die Diagnosen einschließlich der Komplikationen und Begleiterkrankungen sowie die Behandlungsmaßnahmen exakt verschlüsseln. Dieser Vorgang wird Kodierung genannt und stellt die zentrale Abrechnungsgrundlage mit den Krankenkassen dar. Die Kodierung erfolgt nach jährlich festgelegten Kodierrichtlinien. Mit Hilfe der Software, dem Grouper, erfolgt die Fallzuordnung zu einer DRG.
Die Relativgewichte kalkuliert das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK), das eigens zu diesem Zweck eingerichtet wurde, mit dem DRG-Katalog jedes Jahr neu.

Das Relativgewicht berücksichtigt nicht die im Krankenhaus sehr wichtigen Pflegepersonalkosten. Diese Pflegepersonalkosten werden mit einer Pflegeerlös-Bewertungsrelation gesondert berechnet. Die Pflegeerlöse werden hauptsächlich von der Behandlungsdauer, aber auch von der DRG beeinflusst.

Der Medizinische Dienst Nord beurteilt Behandlungsfälle im Krankenhaus, die von den Krankenkassen im Einzelfall als auffällig identifiziert wurden. Dabei spielt die sogenannte „primäre Fehlbelegung“ eine große Rolle. So werden Leistungen bezeichnet, die auf den Stationen einer Klinik statt – günstiger und ausreichend – auch ambulant hätten erbracht werden könnten.
Denn die krankheitsgerechte Versorgung der Patienten ist nicht grundsätzlich an eine stationäre Krankenhausbehandlung gebunden. Ambulante Behandlungen können durch niedergelassene Ärzte durchgeführt werden oder ambulant im Krankenhaus. Für einige Behandlungen, hauptsächlich kleinere Operationen, gibt es einen Katalog ambulanter Operationen und stationsersetzender Leistungen nach § 115b SGB V. Die dort aufgeführten Behandlungen müssen Krankenhäuser ambulant durchführen, wenn keine medizinischen Gründe dagegen sprechen.

Von einer „sekundären Fehlbelegung“ spricht man, wenn die Dauer der stationären Behandlung nicht medizinisch notwendig war. Das ist zum Beispiel dann der Fall, wenn eine Operation aus organisatorischen Gründen verschoben wurde. Es wird auch geprüft, ob eine Entlassung aus der stationären Versorgung in eine ambulante Behandlung oder in eine Rehabilitation zu einem früheren Zeitpunkt möglich gewesen wäre.
 

Nicht bei jeder Operation ist es medizinisch notwendig, dass Versicherte längere Zeit im Krankenhaus bleiben müssen. Das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) von 1993 hat die Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Operationen eingeleitet. Nicht notwendige vollstationäre Krankenhausbehandlungen sollen vermieden, eine wirtschaftliche und patientengerechte Versorgung gesichert und die Zusammenarbeit von niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern verbessert werden.

Ambulante Operationen erfolgen in der Regel auf Überweisung einer niedergelassenen Ärztin/eines Arztes. Sie stellen der Klinik die entsprechenden Unterlagen zur Verfügung, um unnötige Doppeluntersuchungen zu vermeiden. Das Recht des Patienten auf die freie Arztwahl gilt auch für ambulante Operationen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft haben einen Katalog ambulant möglicher Operationen sowie Maßnahmen zur Qualitätssicherung vereinbart. Er wird regelmäßig aktualisiert.